唐雋，郝飛

[摘要]　銀屑病是一種常見的慢性炎性皮膚病，嚴重時會極大的降低患者的生活質量。為了提高銀屑病的治療效果，德國皮膚性病學會(BVDD)著名皮膚病學專家依照臨床循證醫學的資料制定了銀屑病治療指南。

[關鍵詞]　銀屑??；治療；指南

[中圖分類號]　R758.5　　　[文獻標識碼]　A　　　 [文章編號]　1674-1293(2008)04-0195-03

The apprehension of German evidence-d guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris

TANG Jun，HAO Fei

Department of Dermatology, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing  400038, China

【Abstract】  Psoriasis vulgaris is a common and chronic in? ammatory skin disease which has the potential to signi? cantly reduce the quality of life in severely affected patients. To optimize the treatment of psoriasis in Germany, the Deutsche Dermatologische Gesellschaft and the Berufsverband Deutscher Dermatologen (BVDD) have initiated a project to develop evidence-d guidelines for the management of psoriasis vulgaris.

【Key words】 psoriasis vulgaris；treatment；guidelines

[J  Pract  Dermatol, 2008, 1(4):195-197]

銀屑病是一種常見的慢性炎性皮膚病，嚴重時會極大的降低患者的生活質量。在西方工業國家，其發病率為 1.5% ～2%。盡管治療銀屑病的方法眾多，但治療效果并非令人滿意，藥物的依從性也較低。為此，德國皮膚性病學會 (The Deutsche Dermatologische  Gesellschaft  and  The  Berufsverband Deutscher  Dermatologen，  BVDD) 依 照 臨 床 循證 醫 學 的 資 料 制 定 了 銀 屑 病 治 療 指 南 (German evidence-d  guidelines  for  the  treatment  of  psoriasis vulgaris)，所有的治療規范均經過大量的臨床醫學證據證實，使醫生對患者的管理更有據可循。認真解讀該指南，并結合我國銀屑病治療的實際，進行應用，將有助于推動我國銀屑病治療的進展。為使廣大的醫生能夠更好的理解和使用該指南，本文就該指南的重點內容進行了詳細的解讀。

1   治療總原則   (圖1)

2    局部治療評價

2.1   鈣調神經磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitors)

迄今為止，沒有資料表明單用鈣調神經磷酸酶抑制劑治療銀屑病有效。目前局部鈣調神經磷酸酶抑制劑還未被批準用于銀屑病的治療，因此只能作為非處方(over-the-counter)用藥。但有研究證實，鈣調神經磷酸酶抑制劑在激素敏感皮膚區，如面部、皺褶摩擦部位和肛門生殖器部位治療有效。因此，吡美莫司和他克莫司局部用藥可作為特殊部位銀屑病治療的合理補充。吡美莫司軟膏與他克莫司軟膏起始劑量均為 1～2 次 /d，以后可根據個體情況調整。他克莫司軟膏用于面部時，開始可用0.03%濃度劑型，逐漸增加劑量至0.1%濃度，起效時間約為 2 周。妊娠期和哺乳期婦女、皮膚感染及使用免疫抑制劑的患者禁用。不良反應有皮膚燒灼感和皮膚感染，不能與光療聯用，患者應注意防曬。

2.2   糖皮質激素

局部糖皮質激素治療輕、中度銀屑病效果可靠，與水楊酸聯用可提高療效，與其它系統或局部治療藥物聯用也可提高皮損的清除率。最常用的聯合治療是與局部維生素 D3衍生物聯用。誘導治療期內無嚴重藥物不良反應，長期使用特別是敏感區使用應注意局部不良反應的發生，如皮膚萎縮、毛細血管擴張等。糖皮質激素作為系統治療或其它局部治療的聯合治療手段之一，特別推薦用于輕、中度銀屑病。起始劑量為 1～2次 /d，起效后可逐漸減量，起效時間為 1～2周。皮膚感染、酒渣鼻、口周皮炎患者禁用。

2.3   焦油

焦油在臨床多與光療聯合使用。無論作為單一治療還是聯合治療銀屑病的手段，均未證實焦油有治療作用，且患者較難接受其顏色和氣味，故焦油目前已不推薦用于銀屑病治療。只有仔細分析效益 / 風險比值后，可與 UVB 聯合用于一些特別頑固的銀屑病患者。局部使用 5% ～ 20% 的焦油軟膏，1 次 /d，使用不超過 4 周。起效時間一般為 4 ～ 8 周，與 UV 聯用可提高療效。妊娠及哺乳期婦女禁用。

2.4   蒽林

蒽林作為一種最老的局部治療藥物仍然用于輕、中度的銀屑病，可作為門診患者的單一治療手段，也可作為中度銀屑病住院患者的聯合治療部分。治療安全，雖有皮膚刺激、灼熱感、紅斑和皮膚異色癥出現，但無系統藥物不良反應?？捎?0.5% 蒽林進行長期治療，或用 1% 蒽林短期治療，如果患者耐受可逐漸增加劑量，2 次 /d，起效時間為 2 ～ 3 周，4 周內完成治療。急性紅斑型銀屑病、膿皰型銀屑病禁用。重度銀屑病可與光療或其它局部制劑（維生素 D3類似物）聯用以提高療效。不良反應有局部灼熱感和皮膚發紅。

2.5   他扎羅汀

他扎羅汀與局部糖皮質激素聯用可獲得更好療效，并可減少皮膚刺激癥狀，無嚴重藥物不良反應，但應避免接觸正常皮膚以防止產生皮膚刺激癥狀。局部他扎羅汀推薦用于輕、中度銀屑病的治療。晚上用他扎羅汀，早上用糖皮質激素的聯合治療可提高療效并減少皮膚刺激癥狀。推薦起始劑量為 0.05% 他扎羅汀軟膏 1 次 / 晚，1 ～ 2 周，如果需要可用 0.1%他扎羅汀軟膏維持 1 ～ 2 周，起效時間為 1 ～ 2 周。妊娠期、哺乳期婦女禁用。不良反應有瘙癢、燒灼感、紅斑和皮膚刺激癥狀。應避免同時使用易使皮膚干燥或產生刺激的藥物。

2.6   維生素D3類似物

對鈣泊三醇的研究表明，輕、中度銀屑病患者經過數周維生素 D3類似物的治療，30% ～ 50% 的患者皮損改善或清除顯著。在治療開始階段，若能與糖皮質激素聯合使用，則可提高療效和耐受性。重度銀屑病患者的治療，局部維生素 D3類似物與 UV 光療和環孢素 A 聯合使用可發揮協同作用。局部維生素 D3類似物對醫生和患者都普遍有較好的耐受性和實用性，但發生在面部和易摩擦部位的皮膚刺激癥狀會影其使用。推薦起始劑量 ：鈣泊三醇 ：1 ～ 2 次 /d，體表受累面積（body surface area，BSA）＜ 30% ；他卡西醇 ：1 次 /d，BSA  ＜ 20% ；骨化三醇 ：2 次 /d，BSA  ＜35%。維持劑量 ：鈣泊三醇 ：1 ～ 2 次 /d，100g/ 周可維持治療 1 年 ；他卡西醇 ：前 8 周 1 次 /d，可維持治療 18 個月，BSA ＜ 15%，＜ 3.5g/ 天。起效時間約 1 ～ 2 周。鈣代謝異常疾病、嚴重肝、腎疾病患者禁用。不良反應有皮膚刺激癥狀（發紅、瘙癢、灼熱感）。避免同時使用升高血鈣的藥物（如噻嗪類利尿劑）；與局部水楊酸制劑同時使用或暴露于 UV射線中均會使維生素 D3類似物失活。鈣泊三醇推薦用于輕、中度慢性銀屑病的維持治療。他卡西醇皮膚刺激小，因此特別推薦用于敏感部位皮膚（如面部）。

3   光療

光療是一種安全有效的治療中、重度銀屑病的方法，治療 2 周內可產生臨床效應。過度暴露產生的 UV 紅斑是常見的副作用，重復或長期應用可能導致皮膚過早老化等，而腫瘤發生的風險可能與口服 PUVA 治療或局部 PUVA、UVB 治療相關。治療的實用性受到治療場所、經濟情況、個人因素和醫生及患者時間等方面的限制。光療推薦用于中、重度銀屑病的誘導治療，特別是皮損廣泛者，但各種射線的副作用必須仔細衡量。PUVA 治療后患皮膚癌的風險大于 UVB。因其實用性低，長期治療累積 UV 劑量增大可產生不良反應，因此光療不適合用于長期治療，但與局部維生素 D3類似物聯用可提高反應率。準分子激光治療僅限于個別皮損的靶治療。治療前，醫生必須對患者皮膚進行全面的檢查，特別注意有無黑素細胞痣（尤其是發育不良的黑素細胞痣）和皮膚腫瘤?；颊弑仨毐桓嬷委煹母弊饔煤蜐撛诘倪h期風險—特別是可能增加患皮膚癌的風險。要考慮患者戶外活動會增加額外的 UV 暴露時間。治療時需簽署書面同意書。醫療文書應記錄治療反應、副作用和伴隨治療等。在開始口服 PUVA 治療前需進行眼科檢查。UV 治療的劑量單位為 J/cm2或 m J/cm2，增加劑量時必須規律監督 UV 紅斑。需用 UV 墨鏡保護眼睛。如長期暴光部位（面部、頸部、背部和手）或生殖器部位無皮損，則應進行保護。治療期間要做好充分的防曬。每一個療程結束后，UV 治療的累積劑量和治療次數應詳細記錄并告知患者。高 UV 累積劑量患者應進行終身定期的皮膚癌相關檢查。起 始 劑 量 ：UVB 為 最 小 紅 斑 量（MED） 的70%，口服 PUVA 為最小光毒量的 75%，洗浴或藥膏PUVA 照射劑量一般為最小光毒量的 20% ～ 30%?？筛鶕?UV 紅斑的程度增加劑量。有光敏性皮膚病、皮膚腫瘤和免疫抑制的患者不能進行光療，妊娠和哺乳期婦女禁用 PUVA。不良反應有紅斑、瘙癢、水皰及惡性腫瘤的發生，PUVA 治療可產生惡心。某些藥物可導致光毒性和光變應性。PUVA 不可與環孢素 A 聯用。

參 考 文 獻[1]    Nast A, Kopp I, Augustin M, et al. German evidence-d guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris [J]. Arch Dermatol Res, 2007, 299(3):111-138

（未完待續）

作者單位：第三軍醫大學西南醫院皮膚科，重慶  400038

作者簡介：唐雋(1978-)，女，博士研究生，主治醫師，研究方向： HPV疫苗，E-mail: tangjun0212@163.com

通訊作者：郝飛，E-mail: haofei62@medmail.com.cn

實用皮膚病學雜志 2008年12月第1卷第4期 Journal of Practical Dermatology, Dec. 2008,Vol.1 No.4196